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医患冲突恶化的根源及对策

作者:朱恒鹏   点击量:1250

 医患冲突恶化的根源及对策

目前日显严重的医患冲突问题,并非独特现象。实际上,不仅是医患关系,整个社会中其他关系,如干群关系、警民关系等,几乎所有这些关系之间的信任度都到了历史最低点。其根本原因在于,当前中国社会同时处于两个转型期,一是从传统的农业社会向城市化、市场化社会转型,另一是从全能政府全面管控的计划体制向有限政府自由流动的市场经济社会转型。传统社会行之有效的社会信任和融合机制基本失效,而适应城市化市场化社会的新型社会信任和融合机制却远没有成形,可以说我们现在正处于一个失序期。社会发展变迁过程中,走到这一步在所难免,几乎所有走向现代化的国家都经历过这么一个阶段。

  传统农耕社会的社会信任机制奠基于地缘关系和血缘关系形成的长期交往关系,由此形成一种有效的信誉机制。进入城市化和市场经济后,人员流动性之大是传统农耕社会远不能比的,依靠地缘关系和血缘关系建立的长期信任机制基本荡然无存,而传统计划体制中政府对社会的全面管控也已基本丧失。我们需要重建和市场经济及城市化相适应的新型社会信任机制。

  这里需要强调的是,不少人提到计划经济时代没有今天这么恶劣的医患冲突,以此为依据建议恢复传统计划制度下的医疗体制。必须指出,医疗体制不可能独立于大的社会经济体制之外,而只能与之适应。从上世纪八十年代开始之所以一直在进行医疗体制改革正是因为那种体制弊端重重。退一万步讲,即便传统医疗体制在当时还可以运转,医患关系也较融洽,那种医疗体制也只是与当时的经济发展水平和城乡居民收入水平,以及当时的计划体制相适应。今天的中国已经步入小康社会,城乡居民收入水平远超过当时的水平,医疗需求急剧增加并开始高度重视医疗服务质量;同时收入差距拉大导致医疗需求呈现多元化和个性化特征,对医疗技术和服务质量也提出更高要求。换句话说,今天城乡居民对医疗服务质量和数量的要求是传统计划体制下所不能比的。更关键的是,大的社会经济体制已经不是政府全面高度管控的计划体制,整个经济社会已经基本建成市场经济体制,比如无论是医生还是患者今天的流动性远非计划经济时代所能比拟的。因此,新的医疗体制以及内化其中的医患关系必须和总体的市场经济社会相适应和匹配,绝不可能要求大的社会经济体制来适应一个作为局部小系统的医疗体制。这是我们今天医疗体制重重弊端的社会经济体制根源,也是今天日趋激化的医患冲突的社会经济体制根源。

  简言之,重建和谐有序的医患关系,根本之道是建立与市场经济体制相适应和匹配的医疗体制。顺应整个社会经济市场化的历史潮流,医改就会成功,新型医患关系才会尽快恢复和谐有序。

  所以,构建新型和谐医患关系的核心,也就是医改的核心。说到底,医疗体制优劣与否,最根本的判断准则是国民满意度。

  首要原因是没有建立有效的分级诊疗体系

  在上述大背景之外,医患关系激化到今天这个地步,根源的确在我们的医疗体制上,简单说就是我们的医疗体制迄今没有进行根本性的改革,其已经完全不适应今天的社会经济体制和经济社会发展水平。

  中国医疗体制所存在问题的直接表现是“看病难”,以及作为其特有副产品的“看病贵”。医疗费用快速上涨,除技术进步这个适用于当今世界各国的一般性原因外,中国今天的“看病贵”直接根源于中国所特有的“看病难”,而医患冲突激化根本原因也在于这种中国特有的“看病难”和“看病贵”。

  我们所特有的“看病难”,直接原因是医疗资源配置严重失衡,优质医疗资源过度集中在二三级医院。我们这里讨论的医疗资源配置失衡不是指所有国家都存在的医疗资源集中在发达地区这一现象,而是特指即便像京上广这样的发达地区,优秀医生都集中在三级医院而基本不在社区门诊机构这种现象。

  仅仅使用北京和上海的数据就足以表明,城乡居民“看病难、看病贵”主要表现在哪些方面,医患双方极不愉快的诊疗和就医体验,乃至由此诱发的冲突又是具体体现在哪些方面。

  北京市2012年全市总诊疗1.92亿人次,包括社区卫生服务中心(站)在内的所有基层门诊机构完成了30.8%,其中社区中心(站)完成21.3%,二级医院完成了20.8%,三级医院承担的量最多,达到42.1%。上海市2011年总诊疗2.02亿人次,二三级医院承担了58.9%,社区卫生服务中心(站)及诊所等基层门诊机构完成了36.6%。简言之,京沪这两个经济最发达城市,大多数门诊都是由医院完成。

  我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据,就能够深刻体会到国内“看病难”具体体现在哪里,为何中国特色的“看病贵”根源于这种中国特色的“看病难”,以及目前如此严峻的医患冲突的根源在哪里。

  全世界分级诊疗做得最好的是英国。在英国,90%的门急诊由全科医生首诊,其中90%以上的病例没有进行转诊,由全科医师完成治疗,98%的门诊处方药由全科医生开出。在美国,澳大利亚、加拿大,日本、我们的香港和台湾地区,这个比重也均超过80%

  也就是说,世界上其他国家的患者大部分就诊是在家门口的诊所完成,独独我们大部分患者要到二三级医院极不方便地排长队看病,这是中国特有的“看病难”,与此相伴随的就是中国特色的“看病贵”。我们还是用数据说明这一点:北京市三甲医院2013年均次门诊费用已经超过500元,平均接诊时间不足10分钟。而北京一个中档私人诊所,均次门诊费用不超过380元,平均接诊时间在15-20分钟,若能够像公立社区医疗机构那样没有房租支出,这些中档私人诊所的运营成本可以降低40%,均次门诊费用可以降到200-300元,普通诊所的均次门诊费用甚至可以降到100-200元。换句话说,目前在三甲医院就诊的多数门诊若能在社区诊所解决,医疗费用可以降低一半到三分之二。

  医疗资源配置严重失衡、高水平医生集中在高等级医院,从而就医过度集中在高等级医院,是中国特有现象。根本原因是我们的医疗体制的问题。中国迄今的医疗服务供给体制,核心特征有二:

  首先是国营医院利用行政力量垄断医疗服务供给,此格局迄今未变。中国所谓的“公立医院”,实质是国营医院,绝非国际通行意义上的公立医院。换言之,此“公立医院”绝非彼公立医院。国际上所言的公立医院,比如英国、德国、美国、加拿大以及香港地区的公立医院,是由医护代表、社区代表、社会贤达以及少数政府代表等共同组成的理事会管控治理的独立法人机构,政府官员并不能控制公立医院。而我国的公立医院实质是国营医院,是由政府举办、官员管控、官员特权享受的官办医院。

  其次,现代市场经济国家中,医生均为自由执业者,包括像医院主要以公立为主的英国和我们的香港地区,医生包括公立医院的医生均为自由执业者。需要指出的是,所谓“医生是自由执业者”绝不是说医生都是开私人诊所的个体户,而是说拥有执业资格的医生拥有自主选择执业方式的自由,他可以自主选择个人或和其他医师合伙开私人诊所,也可以在自由契约基础上成为医院雇员或者和医院建立合作关系,这种雇佣关系可以是全职性的也可以是兼职性的,完全取决于契约双方的自主意愿。特别要强调的是,所谓“执业自由”必须是有多项自由选择权,且不同选择(对不同人)各有利弊,从而不同人会根据自己利益做出不同选择。名义上拥有多项选择,但实际上没有自由选择权,或者只有唯一一项选择是绝对优于其他选择,这不是真正的自由选择权,而是“伪自由”。阐明这一点,我们就能够清楚目前国内的医生是没有自由执业权的,所谓国内医生也可以“自由”选择执业方式的说法纯属诡辩。

  与医生是自由执业者这一特征相对应的是,在现代市场经济国家中,门诊机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所组成,比如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、门诊机构90%以上是私人诊所,日本这一比例是99.4%,台湾地区是97.8%,香港私营诊所比重也超过90%。实施国家卫生体制的英国,其承担门诊业务的全科医生80%以上都是在私立诊所执业,按照英国的职业分类,其全科医师绝大多数归类于自我雇佣的独立签约者。

  我们的医生则不是自由执业者,而是拥有所谓事业编制身份的“国家干部”,或者通俗说法是“单位人”而非“社会人”,按照现代市场经济国家的就业分类即为“政府雇员”,但是我们这个“国家干部”和现代市场经济国家的“政府雇员”亦有本质差异,我们的“国家干部”是“铁饭碗”,除非自愿离职或因违法而被开除公职,终身无失业和离职之忧,而欧美所谓的政府雇员只是一定期限内受雇于公立机构由财政支付薪酬罢了,解雇、离职或者任期有限是常态。受制于国有事业编制必然的行政控制,这一体制严重束缚了医生数量的增长,目前国内医学院学生毕业后从医者不到一半,甚至国内最好的医学院协和医科大学毕业的医学博士毕业从医者也不到一半。一方面是医生严重短缺老百姓看病难,一方面是医学院毕业的大量优秀毕业生因为没有编制当不了医生,由此可见公立体制对医生数量的束缚。与这一体制紧密相关,中国的医疗机构绝大多数是公立机构,其中的医务人员绝大多数是拥有国有事业编制身份的国家干部。

  综上,我国医疗服务供给的主导体制是“国营医院+国有医生”模式即“官医”制度。正是上述两个核心体制导致了中国医疗服务供给体系的一个致命缺陷:医疗资源配置严重失衡,优秀医生集中在(大中城市)三级医院,社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生,从而无法形成分级诊疗制度。

  正是没有形成良好的分级诊疗体系,患者不得不大量集中到高等级医院看门诊,漫长的挂号、短暂的诊疗、医患沟通的严重缺失,痛苦的就诊体验,这一切正是造成医患冲突的最直接诱因。

  可以说,建立运转良好的分级治疗体系既是缓解城乡居民“看病难、看病贵”的有效途径,也是缓解目前严峻的医患冲突格局的根本性措施。而形成分级诊疗体系的前提是有大量的得到社区居民信任的好医生愿意长期留在社区开办门诊机构,愿意和所在社区居民建立良好的长期关系。

  但是,在上述公立主导体制下,优秀医生不会去社区工作,在医疗服务市场由公立机构占据主导地位的情况下,必然也只能建立严格的行政等级制,这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法则,只有按照严格的行政等级层级分配公有资源,才能使得这一公立主导体系维持一个基本的效率,防止该体制崩溃。也就是说,在医疗服务市场由公立机构主导的情况下,医疗资源包括作为核心资源的医生,也包括与之相对应的医生薪酬等都必然按照行政等级分配,行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多,处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高,而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生,他们的薪酬也最低,可支配的资源也最少,这是行政主导体制的必然结果。对此,经济学中早有系统的分析,也为中国的实践所证实。国内的医疗机构通过区域卫生规划等计划式行政手段划分为一级、二级、三级医疗机构等,并基于此分配资源。由此,我们这种以公立为主体的社区医疗服务模式不可能吸引到足够的优秀医生到社区,也就不可能形成有序的分级诊疗制度。

  因此,一旦社区医疗机构形成以国有事业单位体制为主导的格局,行政等级制必然出现。社区医疗机构被称为“基层”医疗机构这一事实,已经明白无误地告诉大家,社区医疗机构处于行政等级金字塔的最底层,进入社区的医生只能是层次最低、水平最差的医生。这一点很清楚地体现在我们的制度安排中。比如,尽管目前卫生部门力图建立分级诊疗体系,但其采取的措施是要求刚毕业的大学生或者低年资医生到社区医疗机构服务一定年限,并且把社区服务经历作为进入二三级医院以及晋升高层级职称的前提条件。换句话说,在卫生主管部门眼中,社区医生只能由一些资质较浅、水平较低的医生构成,超过一定水平和资质以后他们就可以进入高等级医院。显然,这样的政策表明,卫生部门自己就已经认定社区大夫只能由医术和经验尚欠的低年资医生构成。问题是,行政主管部门是否意识到以下两个问题:(1)如何做到“首诊在社区,小病在社区”?对于理性的患者来说,是否是小病,需要由高水平医生来判断,大医生说是小病患者才会相信是小病,低年资医生说是小病谁会相信?蜂拥到三级医院看小病的患者已经用实际行动回答了这个问题,所以欲建立首诊在社区的分级诊疗制度,承担首诊任务的社区医生决不能是低年资、低水平的医生;(2)为何英美德日等发达国家,以及我们的香港和台湾地区,在社区开诊所的医生并不是低年资大夫,而是经验丰富、医术高的高年资大夫?这些国家和地区,刚毕业的低年资医生去医院工作,积累了足够经验后离开医院到社区去自办诊所。唯独我们和国际上相反。

阐明上述问题,我们就明白有效缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题,重建和谐有序的医患关系最核心的改革有两点:首先是建立受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度,以此形成有效的分级诊疗制度;其次是公立医院改制和改革,建立和市场经济体制相适应的、以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。

  新医改的一个目标是建立社区首诊制,这需要通过建立竞争性的社区守门人制度形成有效的分级诊疗制度来实现。这个分级诊疗体系的基础部分----社区门诊机构---应该成为整个医疗卫生体系的守门人,它主要有三个构成要件:1)以自由执业医生开办的私立诊所为主体的门诊机构,承担常见病多发病的诊治、以及预防保健、慢性病管理等大部分公共卫生职能;2)社区门诊机构必须是竞争性的,使得社区居民拥有充分的选择自由,从而对社区门诊机构形成足够充分的竞争压力;3)政府主导的基本医保对社区门诊机构采取按照注册居民人头付费的方式支付大部分诊疗和保健费用,公共卫生经费等财政补贴也采取跟着居民走的政府购买服务模式。上述三点可以保证社区门诊机构以提高医疗服务质量、做好预防保健和健康管理、维护和谐医患关系、控制医疗费用为核心经营手段。

  一旦建立上述分级诊疗体制,可以同时实现三个目标:首先,极大地缓解城乡居民看病难问题,因为社区首诊可以满足患者绝大多数诊疗需求,显然会极大地方便患者。其次,有效的分级诊疗体制可以显著降低医疗费用,降低医保资金压力,因为大部分医疗需求包括一些小手术能够在社区门诊机构解决完成,医疗费用自然低,前述北京地区的数据已经证明这一点,上海和深圳的调研数据也证明了这一点。再次,就是能够构建良好的医患关系,显著缓解医患矛盾。一是因为良好的就医环境和足够长的交流沟通时间以及明显低于目前三甲医院的就医费用本身就会改善医患关系,更根本的原因还在于,竞争性的社区门诊医生和签约居民形成的是长期关系,这非常有助于双方形成良好关系。从医生角度,没有良好关系无法长期留住客户,从而得不到稳定的收入;对患者来说,没有良好关系无法确定一个稳定的、了解自己健康状况和健康史的家庭医生。此外,按人头付费模式给予了全科医生强烈的控制费用激励,包括通过做好预防和健康管理控制医疗费用的激励,与此同时,竞争即社区居民对签约家庭医生的自由选择权又要求他在控费和保证服务质量从而获得较高患者满意度之间实现最佳平衡。

  世界各国尤其是英国的实践表明,在社区首诊制下,医保按人头付费是一种行之有效的门诊付费方式。按人头付费的基本原理或者说其激励机制是,在签约首诊的社区居民医保年度付费既定的情况下,社区医生医疗费用控制得越好,包括对签约居民的预防和健康管理工作做得越好,形成的结余就越多,医生的个人收入就越高。同理,医生服务做得越好,吸引到的签约居民越多,获得的人头费就越多,从而医生的个人收入就越高。显然,这一激励机制发挥作用至少需要两个前提条件,首先是社区医生要有收入分配自主权,通过加强健康教育和预防、控制医疗成本及提高服务质量形成的结余收入能够落到医生个人手中;其次是社区医生要有用人自主权,能够通过优化人员配置来提高服务能力和服务质量同时控制运营成本。

  社区医生拥有社区诊所的收入分配自主权和用人自主权,按照经济学的术语讲就是其拥有社区诊所的剩余控制权和剩余索取权,这事实上是要求医生拥有诊所的所有权。这一结论和现实相吻合,世界上成功的门诊机构组织模式是单个医生私人开办的私人诊所或者几个医生合伙开办的合伙制诊所。如前所述,英国的全科医生绝大多数就是私立、独立执业的签约医生。尽管是私营医疗机构,英国的全科医生不仅收入高,而且地位很重要。他们不仅为英国民众提供初级医疗保健服务,而且尤为重要的,由全科医生主导的转诊决定了英国医疗资源的优化配置。事实上,英国国民健康服务体系70%-80%的医疗预算由全科医生来负责配置。

  以按人头付费为主要付费方式的全科医生社区首诊制,必须是竞争性的社区首诊制。其中的道理很清楚,按人头付费给了社区医生控制医疗服务成本的强烈激励,但是若其以降低医疗服务质量和数量来降低成本,就会损害签约居民的利益,并且最终因为社区居民的排斥而瓦解这一守门人制度。为防止出现这种局面,必须赋予社区居民自由选择签约诊所的权利,这意味着必须要有足够多的诊所供社区居民选择,同时也意味着社区诊所只能通过竞争来获得社区居民签约,这就使得诊所不能以降低医疗服务质量为手段来降低医疗成本。因此,在竞争性全科医生社区首诊制下,按人头付费给了社区医生降低医疗成本的足够激励,而竞争又使得社区医生必须保证医疗服务质量以获得更多的签约者,由此就形成了既保证质量又合理控制成本的门诊服务体系。

  问题是,如果社区医疗机构以公立为主体,不可能形成有效的竞争机制,目前由公立主导的社区医疗服务体系已经清楚地证明这一点。首先,政府不可能在社区建立足够多从而能够形成充分竞争的公立社区医疗机构;其次,竞争必然意味着优胜劣汰,我们绝少见到也很难想象公立机构因为竞争失败而关门倒闭,由于政府天然存在的预算软约束特征,也因为公立机构倒闭带来的人员安置等麻烦问题,政府的自然做法是以禁止竞争来防止出现优胜劣汰,其人事制度和收入分配制度以及社区医疗机构的区域布局也自然消除了竞争的可能。没有竞争压力,也就没有了提高服务水平改进医疗质量的动力,问题是,没有足以吸引社区居民的医疗质量,社区居民又怎么可能接受社区首诊制?

  环顾世界各国,没有门诊医疗机构以公立为主体分级诊疗取得成功的案例。

  具体的改革建议如下:

  如前所述,我们应该尽快建立由自由执业的医生个体或者合伙开办的私营诊所为主体的社区门诊服务体系,以此建立竞争性的分级诊疗制度。从改革的可操作性考虑,立足于目前社区医疗机构公立占主导的现实,基层医疗服务体系走向竞争性社区(全科)医生守门人制度可以通过如下改革路径来进行:

  首先,尽快修改《执业医师法》,取消对医生执业的限制,明确规定凡是有合法执业医师资格证书的医生,可以自主开办个体或合伙制诊所,不需要卫生监管部门审批,只需备案即可。同时废止有关社区医疗机构设置的位置、规模和数量限制,让开业医生自主自由选择执业地点、执业方式和诊所规模,由此放开医生自由执业;其次,城职保和城乡居民医保,尽快建立门诊统筹制度,为社区首诊按人头付费奠定基础,政府购买公卫服务等方面的财政支出也要采取按人头付费模式。再次,鼓励包括二三级医院医生在内的医生以各种方式承包改制现有公立社区机构,使其成为优秀医生个体或合伙制执业的民营社区医疗机构。同时尽快取消政府对社区医疗机构的财政补贴包括人员工资,目前政府直接投入到社区医疗机构的财政资金尽快转为对城乡居民医保的补贴,对社区医疗机构尽快转变为按注册服务人头付费制度。最后,改革基层医保定点机构集中在公立社区机构的局面,允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构,促进基层医疗机构的竞争,社区居民自由选择注册家庭医生,家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴。由于每个城乡居民门诊医保人头费用是固定的,不会因为诊所的增加及选择范围的扩大而增加医保支出,因此医保管理部门不必担心增加定点门诊机构会导致医保费用支出增加。换句话说,将所有拥有合法经营资质的诊所纳入医保定点,扩大了居民的选择范围,提高医疗机构之间的竞争进而提高医疗服务质量,但是并不提高医保资金支出。

  只有通过以上改革建立了以医生独立执业诊所为主体的竞争性社区守门人制度,城乡居民看病难问题才能得以根本性解决,也才能有效控制医疗费用的过快增长,保障医保资金的合理利用,有效缓解城乡居民看病贵问题,也才能重建和谐有序的医患关系。

  事实上,利用北京现有的数据我们可以说明,如果如上制度设计得当,财政和医保维持现有支出水平,根本不需要增加费用,社区全科医师年收入将超过30万元甚至超过50万元,如此高的透明化收入怎么可能吸引不到优秀的医生扎根社区长期做家庭医生?2012年北京市社区卫生服务中心(站)有执业医师8804位,获得直接财政投入35.6亿元,平均每执业医师财政投入40.44万元,此外城职保和城居保门诊支出327.8亿元(新农合无法分离计算门诊支出),若社区门诊机构能够完成80%的门诊量,获得60%的医保门诊支出,则社区机构可以获得197亿元的城职保和城居保支付,若再纳入新农合门诊支付,这一数字肯定超过200亿元,平均每位执业医师超过224万元,换句话说,平均每位执业医师获得的财政直接投入加医保支付超过264万元,按照每个社区医生服务居民不超过1500人的发达国家标准计算,按照北京市户籍人口1297万人计算,8800位社区医生已经满足需要。换句话说,在现有的户籍人口数量下,北京的社区医生数量已经满足需要,如果他们能够像其他国家一样,完成所服务地区总诊疗人次的80%,平均每位社区执业医师获得的直接财政投入加医保支付可以达到264万元以上,扣除诊所运营成本包括其他医技人员用工成本,同时按照国际标准扣掉药品费用,每位社区执业医师年度个人纯收入不会低于50万元,即便按照服务于2069万常住人口需要1.4万社区执业医师计算,每位社区医生的年纯收入也不会低于30万元,这还没有考虑患者的自付费用。显然,30-50万元的年收入完全能够吸引到足够让社区居民放心签约首诊的优秀大夫进社区开办诊所。问题是,目前医保和财政事实上已经达到了如此高的支出水平,而北京市社区医生的阳光收入不过8万元,众多的公立社区医疗机构完成了不过20%左右的门诊量,其中大部分门诊服务还仅仅是卖药服务。问题出在哪里已经非常清楚,显然问题绝不在财政投入不足和医保补偿水平过低上,而在于医疗服务供给体制改革严重滞后。

  一个更为保守的估算同样支持上述结论:目前北京公立社区卫生服务中心(站)的总支出中人员成本只占22%左右,而药品费用则占到50%以上,员工年人均收入7万元左右。如果将药品费用降低一半,同时把这部分费用用于增加医卫人员报酬,员工年均收入可以提高到15万元以上,考虑到全科医师和护士等医卫人员之间合理的工资差别,全科医师的年均收入完全可以超过20万元,显然如果社区全科医师能够把目前只占20%的门诊比例提高到60-80%从而获得大量的医保支付,上述30-50万元的年收入顺理成章。而我们将药品费用降低一半的说法绝非拍脑袋,众所周知国内公立医疗机构普遍存在严重的过度用药现象,致使药费比重超过50%,欧美国家这个比重普遍低于20%,亚洲国家相对高一些,比如台湾和日本也不会超过25%,事实上,我们调研的自主定价的私人诊所大约380元左右的均次门诊费用中药费不过80元左右,还不到20%,所以上述“将药品费用降低一半”的算法有充分依据。

  在上述改革中,要破除几个错误认识:

  1.公立主导下也能够建立分级诊疗体制,也能够实现社区首诊制。此认识错误原因前面已经详述。

  2.可以通过建立公立医疗机构联合体的方式建立分级诊疗制度。这个认识的错误之处在于:首先,公有制占主体的前提下,根本不可能建。。成真正意义上的医疗联合体。从建国至今中国体制改革的大趋势是分权,“分级管理、分灶吃饭”是公立主导体制下维持基本的激励和效率的必然选择。而在“分级管理、分灶吃饭”下,县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴,怎么可能将其人财物交给三甲医院来管理和调配?若想做到这一点,首先需要裁撤县区卫生局或者将其改造为类似药监局的行业监管部门而不是今天这种公立医疗机构人财物的管控部门?其次,即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体,这个医联体也弊大于利。医联体主导方是三甲医院,三级医院主要由专科医生组成,专科医生的职业特征是技术至上和质量至上,其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以,三甲医院领导康复医院和社区,倾向于高技术高质量,自然高成本,而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式,很容易把社区机构变成病患抽水机。此外,医联体的寡头垄断地位,使其可以高技术高质量为诱饵挟患者以令医保,使其能够和医保索取更高的额度。简言之,医联体的寡头垄断地位事实上废除了医保机构对医疗机构的控费和引导职能。实际上,国际上有限的紧密型医联体实践表明:医联体有可能做到提高整个医联体内部的技术水平,但无助于控制医疗费用,甚至无助于提高医疗质量,实践表明会抬高医疗费用。文献资料表明,在患者满意度方面,以专科医生为主导的医联体低于以全科医师为主导的社区守门人制度。而在医疗费用方面,前者却高于后者。

3.可以通过限制医保补偿资格和补偿比例把患者留在基层的办法来强制形成分级诊疗体制,这种观点至少有两个错误:首先,这种做法对谈判能力强的患者比如离退休公务员和机关单位职工毫无约束力,支付能力强、谈判能力强的患者自费去三甲医院看门诊,或者要求去三甲医院看门诊同时医保报销,政府部门能强迫他们去社区吗?其次,认为只要把患者强留在基层,基层医生看的病人多了,也就经验丰富了,也就能够成为好大夫,这个认识完全错误,一来这种拿社区居民练手艺的设计会因社区居民的强烈排斥而完全行不通,二来优秀大夫是通过竞争带来的竞争压力和优胜劣汰逐渐形成的,没有优胜劣汰机制,一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫,没有竞争压力,即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。

  4.全科医生需要长期培养,只有培养了足够多的全科医生才能建立社区守门人制度。实际上,除英国外,美国、加拿大、日本、德国,以及香港和台湾地区,开办社区诊所的医生相当部分是医院出来的高年资医生,制度设计合理,目前二三级医院相当数量的医生完全可以、也愿意去社区开办诊所,这些优秀医生经过简单培训以及执业模式创新,都可以组成受社区居民认可的全科家庭医生团队。尽管这样的社区医生队伍还达不到英国全科医生队伍的标准,但是,毫无疑问,一定会大大优于目前的状况。此外,IT技术和相应商业模式的发展,已经使得建立覆盖全部社区居民的全科医生制度所需要的高水平全科医师数量大大下降,只要放开政府管制,这些新型的全科医师服务模式会很快在中国发展起来。事实上,国内一些地方已经初步探索出一些有效模式,目前最大的发展障碍是体制壁垒以及卫生行政部门的一系列政策约束。

  医院改革

  医院改革,包括两个方面的内容,公立医院改革和民营医院发展。其中的关键是民营医院的发展。

  谈到公立医院改革,特别以改善医患关系为落脚点,有两点需要特别指出:

  首先,在公立主导体制下,公立医院从管理层到普通医护均严重缺乏服务意识,更缺乏和患者良好沟通的能力和意愿。这种服务和沟通意愿及能力的严重缺乏完全是公立主导体制导致的,公立医院的上帝是政府主管部门,所以其院长和医生以让领导和政府主管部门满意为宗旨,否则他们就不能拿到足够的政府资源。长期的国医体制使得大部分医院管理者和医生已经不知道医疗不仅仅是技术,而且还是服务,已经忘记了“偶尔是治愈,常常是帮助,永远是安慰”的行医准则,今天中国公立医院大部分医护人员甚至拒绝接受医疗行业是服务行业这一国际通行准则。而民营医院在这个方面则明显好得多,他们的上帝是患者,所以他们就要以让患者满意为宗旨,否则他们就挣不来钱,这样的道理其实并不难理解。想一想改革开放之前国营餐饮饭店宾馆等服务行业恶劣的服务态度和完全不存在的沟通意识,以及改革开放以后这些服务行业的良好服务,再看看银行、电信、医院等公立主导行业至今没有根本改观的服务态度和沟通能力,非常清楚地告诉我们,服务意识和服务能力的缺乏,根源于公立主导以及与之伴随的行政垄断“惯坏”了这些公立机构的从业人员。

  其次,绝大多数医院是公立医院,政府很难管好。不管是人才选拔和员工聘任(管理层和员工选拔及人事制度)、薪酬标准(收入分配制度),还是绩效考核,都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重,政府管理任务太繁重。现在我们已经很清楚,参照公务员及教师来管理医生,按照和公务员及教师相似的薪酬标准和薪酬制度来制定医生的薪酬标准和薪酬制度,完全不符合医疗行业特征。而且公立主导体制只能实施论资排辈的平均主义大锅饭制度,这种制度对于公务员和教师大致可行,但完全不适合医生这个职业的特征。为了办好公立医院,应该大大精简公立医院数量。必须建立一个民营医院占主体、竞争充分的医院服务供给格局,台湾地区过去四十多年的医改和医疗服务体系变革路径应该成为我们最好的借鉴。

  台湾在建立全民健保(医保)过程中,医保覆盖比例与公立医院病床市场份额呈现明显的反方向发展趋势。1950年代,台湾只有公务员医保,台湾公立医院病床占有率高达九成,此后医保覆盖面逐渐扩大,1980年公立医院病床占有率下降至46%1995年台湾正式建立全民健保体制,到2010年,公立医院病床比重下降到34%,而医院数量比重则下降到16%2010年公立医院健保申报金额市场占有率则仅剩31%,而民营医院则高达69%。通过建立全民医保体制,台湾以发展社会保险来替代兴办公立医院,使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式,转向了“政府筹资补需方、民营机构提供医疗服务”的模式。在该模式下,台湾的医疗服务质量、宏微观医疗绩效以及患者满意度,均居世界前列,一个人均收入超过两万美元的发达地区,医疗卫生总费用占GDP比重只有6.7%,台湾民众医疗费用自费比率不到11%。英国《经济学家》杂志在评估《世界健康排行榜》时,综合各项指标将台湾列为全球第二名,仅次于瑞典。

  此外,台湾的这种“政府筹资补需方,私人提供医疗服务”模式,还显著减轻了政府负担。1998年台湾政府财政投入占医疗卫生总费用比重仅为24.6%,远低于同一时间英国的73.7%及加拿大的68.7%2010年,台湾这一比例是24.3%

  台湾全民健保制度的巨大成功揭示了一个并不复杂的道理:完善的医疗保障体制有赖于一个以民营为主体、以市场化为主导的医疗服务体系。

  大陆的医改路径和台湾颇为相似。早在1998年党中央国务院已经明确我们要建立的医疗保障模式是和市场经济体制最为契合的全民医疗保险模式,在这个模式下,台湾的成功已经充分证明,“政府筹资建全民医保,民营医疗机构提供医疗服务”模式是最优的模式。而建立以民营医院为主体、竞争充分的医院服务市场,意味着一方面要完全放开社会资本进入,另一方面应该鼓励大部分公立医院重组改制。这和2009年以来确定的医改方向,特别是十八届三中全会确定的经济社会改革方向完全契合。

  因此,在供方体制方面,首要的任务是建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场,这意味着一个以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场同时形成。这样的市场机制所形成的收费标准、薪酬水平和绩效水平,为政府管理公立医院,包括制定公立医院员工的工资标准,确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的财政补偿标准,树立了一个容易获得且非常清晰的标杆,这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。同时,公立医疗机构所面临的市场竞争压力,减轻了政府的管理负担,也会根本性地改变公立医院的服务意识和服务能力,根本性重建和谐有序的医患关系。

  放开社会资本办医是中央的既定政策。目前制约民营医院发展的因素依次为:(1)民营医院很难招聘到年富力强的优秀医生,和其他行业一个很大的不同是,医院的核心竞争力是优秀医生团队。目前,35-60岁的医生尽管对公立医院的体制束缚积怨很大,但由于社会保障和职称等方面的原因,虽然公立医院医生的透明化收入很低,但是其以红包和回扣为主要部分的实际收入要明显高于这个透明收入,民营医院的透明化高薪缺乏足够的吸引力。而国有事业单位职工退休工资又高于民营医院医生退休金。加之离开公立医院很难晋升职称,从而也就丧失了依附于职称的各种待遇和社会地位。这使得公立医院医生不愿意离开公立医院去民营医院工作;(2)政府对非营利性医院理由似是而非的偏好。发达国家和地区的民营医院的确多数是非营利性医院,但这是自然发展的结果,政府不应该好高骛远、拔苗助长,甚至逼良为娼。非营利机构的发展和扩大,对社会规范和法治环境的要求很高,中国缺乏非营利机构发展传统,目前也不具备相应的法治环境。在今后一段时间内,政府在医保定点方面不应纠缠于民营医院是否是非营利医院,而是应以质量和费用水平为选择依据,医疗机构是否营利无关紧要。一家营利性医院如果医疗质量并不弱于、医疗费用亦不高于非营利性医院,纳入医保定点对患者和医保有何不可?(3)医疗服务和药品定价制约,现行政策规定要成为医保定点医院,必须执行现行医疗服务和药品政府定价。在医保支付方式主要还是按项目付费条件下,医保部门这是从便于管理角度设定的政策,但该政策具有明显的不合理性。众所周知,正是现行扭曲的医疗服务和药品定价导致了公立医院普遍存在的以药养医现象,实在不应该迫使民营医院也这样做,可行的办法是医保部门应该对医疗机构探索新型的医保付费方式。

  公立医院改革的成功也要以民营医院的充分发展为前提。就目前而言,公立医疗体系内部的改革阻力很大。相反,只有当民营医院达到一定市场规模,才会对公立医院形成很大的竞争压力,公立医院才会有改革的压力,以及改革的标杆。

  公立医院改革的关键,甚至整个医改的突破口是放开医生自由执业,医生自由执业首先为优秀大夫进社区开诊所提供了条件,社区首诊制才有可能形成。其次,如此民营医院才能获得优秀医生。在医生拥有自由执业权的情况下,如果公立医院不能形成优胜劣汰的用人制度和“多劳多得、优绩优酬”的透明化收入分配制度,优秀医生就会大量流失。因此,放开医生自由执业会倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度。最后,医生成为自由执业者以后,医生声誉机制才能更有效地建立起来。

  如前所述,推动医生自由执业,首要任务是尽快修改《执业医师法》,废止其中阻碍医生自由执业的规定。其次是尽快借鉴宿迁、洛阳、温州等医改先行先试地区的成功经验,通过虚化国有事业编制的做法逐步取消该制度,考虑到本届政府必须开始启动公务员、国有事业单位和企业三种养老保险制度并轨的工作,走向由政府负责的基本养老保险不分就业单位和性质统一公平的制度,因此,逐步弱化并尽快取消国有事业编制制度势在必行。所以医疗行业推行这一改革和中央确定的整个社会经济改革路径完全一致。

  为保障现有事业编制人员退休待遇不下降,从而使得改革能够得以实施,可以借鉴国企改革的经验,老人老办法,退休医生维持现有退休待遇不下降,全部转入社保,不再由原单位负责;中人中办法,现在职有事业编制身份的保留编制身份;新人新办法,改革以后,公立医院采取全员劳动合同制,不再有事业单位编制一说,新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同。

  由此产生的改革成本,主要是补足养老金缴费的成本,应该通过转让公立医院国有资产产生的收入和财政兜底两个途径来承担。从公立医院改革启动之时起,不再有国有事业编制身份制度,此后公立医院新招聘的医务人员全部变成合同制职工,政府负责的基础养老金实施和现有城镇企业职工一样的筹资标准和制度,从而也享受同样的保障水平。基础养老金之上的养老金通过鼓励医院发展职业年金、以及鼓励个人购买商业养老保险的做法来实现,这也是现代市场经济国家通行的做法,也是世界银行和OECD组织建议中国实施的养老保障制度。

  再次,放开并鼓励公立医院进行民营化改制,公立医院领导层及其员工可以自主选择维持公立医院身份、改制为民营非营利性医院或改制为民营营利性医院,选择民营化改制的,改制过程要公开透明,保证各利益相关方充分表达其利益诉求,保障各方合法利益不受损害。在这个方面,2002年以来中央政府及各部委发布的有关国有企业及其附属企业医院的相关改制文件已经有非常成熟可行的操作规则,宿迁、洛阳、昆明等先行先试地区也已经积累了非常成熟的成功经验,推荐全国各地参考执行,完全能够做到国有资产不流失,职工权益得保障,重组改制稳步推进,社会和谐稳定。选择维持公立医院身份的,积极推进法人化改革。可以学习香港公立医院管理体制,逐步建立并最终形成完善的法人治理结构。

  同步推行医保经办体制改革和医保付费机制改革,最终实现通过医保筹资水平、医保经办机制和医保付费模式来引导医疗资源的宏观配置和微观行为及绩效的国际通行制度。

  通过以上改革,(1)力争在2020年前取消医生国有事业编制身份,使医生获得和律师、会计师一样的自由执业者身份,这也是国际通行做法;(2)力争到2020年,由政府控股的公立医院病床数占全社会总病床数的比重降到40%以下,非营利社团法人医院、混合所有制医院和营利性私立医院病床数占比超过60%

 配套改革

  尽快实现上述改革,加快重建和谐有序医患关系的步伐,还需配套以下改革:

  首先,坚定推行管办分开改革;与“公立主导加行政垄断”实为一体的就是管办不分体制下卫生行政部门歧视和打压社会资本办的医疗机构,以及对公立医院重组改制和放开医生自由执业的排斥。没有客观中立的政府监管机构和监管体制,也就无法形成客观、中立、有效、专业化的监管机制。“管办不分”是中国医改的主要障碍,是公立医疗机构垄断医疗服务市场的根源。目前,卫生行政部门作为医疗行业监管者,同时又是公立医疗机构的人财物管理者,根本不能客观中立地行使其监管职能、维护公平竞争,实际情况总是一味偏袒公立医疗机构,有意无意为对社会资本进入医疗行业设置有形无形的行政壁垒,为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。致使改革开放已经三十多年,中央政府明确提出“鼓励社会资本进入医疗行业”政策也已二十多年,公立医疗机构依然一统天下,民营医疗机构少得可怜、弱得可怜。

  事实最能说明管办不分导致的这种社会资本和医生自己举办医疗机构的壁垒有多高。我们在调研中,接触到数位有合法执业资格证书的医生,其中两位甚至是从公立医院退休的当地知名医生,长达数年无法获得诊所开办执照,其中一位历时八年而不得。目前,根据我们调研得到的可靠数据,广州地区和北京地区转让一个私人诊所执照价格在150万元左右,一纸牌照价格可达150万元,进入壁垒之高可想而知。而事实上,借助这样的牌照实际上执业行医者甚至并没有合法的执业医师资格证书,这说明这种准入管制并未起到提高执业安全的管制初衷。